Особенности ДБ

Базовые принципы возникновения ДБ известны каждому прошедшему обучение дайвингу: азот, растворенный в крови, при определенных условиях образует пузырьки, которые блокируют кровообращение.Декомпрессионная болезнь

Декомпрессионная, или кессонная, болезнь (ДБ) — специфическое заболевание подводников. Его легко приобрести за несколько минут, зато последствия надолго остаются в виде поражений костей и суставов. Причины и механизмы возникновения ДБ многообразны и сложны, поэтому каждый, кто нарушает или близок к нарушению правил безопасности, сознательно подвергает себя опасности подхватить этот подводный грипп, причем невежество увеличивает эту опасность, а знание и осторожность снижают ее до минимума. Тем, кто прочно и надолго связал свою жизнь с дайвингом, мало представлять себе причины возникновения и пусковые механизмы ДБ — их необходимо осознать и прочувствовать.

Физика декомпрессионной болезни
Базовые принципы возникновения ДБ известны каждому подводнику: азот, растворенный в крови, при определенных условиях образует пузырьки, которые блокируют кровообращение.

Вспомним некоторые положения главы 1. Закон Генри описывает взаимоотношения между разделенными газом и жидкостью: количество газа, растворенного в жидкости, прямо пропорционально его парциальному давлению на ее поверхность. При увеличении внешнего давления создается градиент диффузии газа в жидкость до тех пор, пока внешнее давление и давление данного газа в жидкости не уравняются, т.е. до насыщения. При понижении внешнего давления жидкость перенасыщается газом, и тот выходит наружу.

Молекулы воды прочно связаны между собой, и эти связи трудно разорвать. Даже падение внешнего давления на 200 атм. не вызывает появления газовых пузырей в чистой воде. Так почему же они фонтаном бьют из открытой бутылки шампанского, а кровь подводника, стремительно поднимающегося с глубины 40 м, "закипает"? Значит, не только перенасыщение жидкости газом вызывает спонтанное образование его пузырей. Тогда что же? За примером обратимся к такому хорошо знакомому явлению, как дождь. Все мы знаем, что дождевые капли образуются при охлаждении из водяного пара в тучах и облаках. В сердцевине каждой капли находится пылинка, вокруг которой и произошла конденсация пара. Пылевые частицы в этом случае играют роль этаких дождевых семян.

Посторонние частицы, взвешенные в воде, разрывают связи между молекулами воды и служат "семенами" газовых пузырей. Такой же эффект производит и движение. Например, если оставить банку с газированной водой в покое, пузыри вскоре исчезнут, и вода успокоится. Если встряхнуть и повертеть ее, то многочисленные пузыри вихрем закружатся в воде. С течением времени газовая "метель" в банке притихнет, и вода придет в прежнее состояние покоя. Бросим туда щепотку соли или сахара — появится новая гирлянда пузырей, аккумулированных вокруг "семян". Значит, не весь газ вышел из жидкости? Значит, определенные факторы способны вызывать все новые и новые "взрывы" растворенного газа?

Три фактора вызывают образование газовых пузырей в жидкости:

перенасыщение жидкости газом;
присутствие в жидкости взвешенных частиц;
движение жидкости.

Но и это еще не все! Вернемся к банке с газировкой и поставим туда ... обычную свечку. Мы увидим, как ее парафиновая поверхность быстро покрывается пузырьками. Это происходит потому, что образование газовых пузырей на гидрофобной поверхности требует значительно меньше энергии, чем на хорошо смачиваемой. Если в жидкости присутствует тело с гидрофобной поверхностью, пузыри аккумулируются на ней и служат постоянным источником вскипания при возникновении какого-либо движения жидкости. Итак, к вышеперечисленным добавляем еще один фактор:

присутствие в жидкости тела с гидрофобной поверхностью

Каким же образом эти четыре фактора определяют процесс вскипания газа в человеческой крови при подъеме на поверхность?

Физиология декомпрессионной болезни

Образование пузырей и сосудистая декомпрессионная болезнь
Воздух из альвеол переходит под давлением в капилляры и разносится кровотоком по организму. Поглощенные газы присутствуют в крови не только в растворенном состоянии. В большей мере они путешествуют с кровью в виде микропузырьков, образованных вокруг разнообразных и многочисленных взвешенных частиц. Микропузырьки доставляются с током крови в сердце, а оттуда разносятся по организму. Кислород практически полностью поглощается клетками тканей для окислительных реакций, а "никчемный" азот остается в микропузырьках, постепенно насыщая кровь и ткани. Азотные микропузырьки снова попадают в сердце и затем — в легкие, где освобождаются в полости альвеол (рис. 3.9, 2). Обычно микропузырьки не оказывают неблагоприятного воздействия на кровообращение, и поэтому их еще часто называют "тихими" пузырями. Множество микропузырьков адсорбируется на неровных липидных стенках кровеносных сосудов.

Если азота слишком много, или он бурно выделяется из тканей при быстром подъеме, все микропузырьки не успевают выйти из капилляров в альвеолы и остаются в кровеносной системе; их количество в крови стремительно возрастает. Во время подъема по мере падения внешнего давления, ткани перенасыщаются азотом, который начинает из них интенсивно выделяться. Вполне закономерно, что азот вливается в зоны пониженного давления, т.е. в микропузырьки. Последние раздуваются, что увеличивает их поверхность и сопротивление потоку. Пузыри блокируют кровоток, препятствуя выходу азота из тканей и его транспорту в легкие. Таким образом, к пузырям присоединяется все больше растворенного азота, и возникает эффект снежного кома, который катится под гору. Затем к пузырям прикрепляются тромбоциты, а следом и другие кровяные тела, формируя локальные сгустки крови, делающие ее неравномерно — вязкой и способные даже закупорить небольшие сосуды. Тем временем пузыри, прикрепленные к внутренним стенкам сосудов, частично их разрушают и отрываются вместе с их кусочками, дополняющими "баррикады" в кровеносном русле. Прорыв стенок сосудов ведет к кровоизлиянию в окружающие ткани; кровоток замедляется, кровоснабжение жизненно важных органов нарушается.

Внесосудистая ДБ
Вокруг частиц—зародышей в тканях, суставах и сухожилиях формируются микропузырьки, притягивающие азот, который при подъеме выделяется из тканей, но не могут попасть в кровь из — за ее блокирования (эффект "бутылочного горлышка"). Гидрофильные ткани суставов и связок особенно подвержены аккумуляции внесосудистых пузырей азота. Именно этот тип ДБ вызывает боли в суставах — классический симптом ДБ. Растущие пузыри давят на мышечные волокна и нервные окончания, что в туловище ведет к серьезным повреждениям внутренних органов.

Биохимические реакции
К сожалению, механическая блокада кровотока азотными пузырями — не единственный механизм ДБ. Во-первых, присутствие пузырей и их адгезия с кровяными телами приводит к биохимическим реакциям, стимулирующим сворачивание крови прямо в сосудах, выброс в кровь гистаминов и специфических белков. Избирательное изъятие из крови комплиментарных белков устраняет опасность многих разрушительных последствий ДБ. Последние исследования показали, что связывание пузырей с белыми кровяными телами вызывает сильное воспаление сосудов.

Таким образом, иммунологические факторы и биохимические реакции играют важную роль в развитии ДБ.

Факторы, провоцирующие декомпрессионную болезнь

Нарушение кровообращения
Организм человека распределяет и контролирует кровоснабжение разных органов и частей тела в зависимости от конкретного состояния. Нарушение регуляции кровообращения под водой может привести к ДБ. Представим себе подводника, накрутившего на руку веревочный конец с чем — нибудь тяжелым. Веревка затрудняет циркуляцию крови в руке, так что запертая венозная кровь не может вернуться в сердце и вынести "тихие" пузырьки с избыточным азотом. При подъеме выделение азота из тканей приводит к локальному образованию пузырей.

Возраст
Старение организма выражается в ослаблении всех биологических систем, включая сердечно — сосудистую и дыхательную, а значит, в понижении эффективности кровотока, сердечной деятельности и т.д. Разумеется, это повышает риск ДБ.

Холод
В холодной воде происходит охлаждение организма — в результате замедляется кровоток, особенно в конечностях и в поверхностном слое тела, что благоприятствует возникновению ДБ. Устранить данный фактор достаточно просто: надо носить теплый гидрокостюм. Конечности замерзают в первую очередь, поэтому необходимо иметь хорошие теплые перчатки и ботинки. Основные теплопотери происходят через открытую голову, но их легко уменьшить при помощи капюшона.

Обезвоживание
Обезвоживание организма — один из важнейших факторов возникновения ДБ. Но его можно и нужно устранять! Обезвоживание выражается в уменьшении объема крови, что приводит к росту ее вязкости и замедлению циркуляции. Это создает благоприятные условия для образования азотных "баррикад" в сосудах, общего нарушения и остановки кровотока.

Подводное плавание обезвоживает организм человека по многим причинам: потоотделение в гидрокостюме, увлажнение сухого воздуха из акваланга в ротовой полости, усиленное мочеобразование в погруженном и охлажденном состоянии. Поэтому рекомендуется пить как можно больше воды перед погружением и после него: разжижая кровь, вы ускоряете ее течение и увеличиваете ее объем, что положительно скажется на процессе вывода избыточного азота из крови в легкие. Логично сделать вывод: надо больше пить!

Алкоголь
Погружения после приема алкоголя нежелательны, поскольку он усиливает выделение мочи и тем самым обезвоживает организм. Похмельный синдром — яркий тому пример. Многие люди просыпаются утром после праздника с больной головой и сухим горлом. Оба симптома — не только следствие спиртовой интоксикации, но и результат обезвоживания тканей. Для устранения последствий возлияния и восстановления нормального объема крови рекомендуется пить больше воды или любых безалкогольных напитков.

Физические упражнения
Физические упражнения перед погружением вызывают активное формирование "тихих" пузырей, неравномерную динамику кровотока и образование в кровеносной системе зон с высоким и низким давлением. Эксперименты с американскими космонавтами показали, что количество микропузырей в крови значительно уменьшается после отдыха в лежачем положении.

Физическая нагрузка во время погружения ведет к увеличению скорости и неравномерности кровотока и соответственно к усилению поглощения азота. Кроме того, как и на поверхности, количество микропузырей и зон пониженного давления увеличивается.

После погружения в крови остается много азота в составе микропузырей и в растворенном состоянии. Тяжелые физические упражнения, создающие неравномерную динамику кровотока и активизирующие формирование "тихих" пузырей, приводят к откладыванию микропузырей в суставах и готовят благоприятные условия для развития ДБ при последующем погружении. Поэтому старайтесь избегать физических нагрузок до, в течение и после погружения.

Пол
Женщины больше предрасположены к ДБ, нежели мужчины, из — за большего объема жировых тканей, повышенного содержания жиров в крови и периодического обезвоживания во время менструаций.

Ожирение
Дамы и господа с избыточным весом имеют повышенную склонность к ДБ, так как в их крови повышено содержание жиров, которые, вследствие своей гидрофобности, усиливают образование газовых пузырей.

Диагностика декомпрессионной болезни

Сколько человек преждевременно ушло из жизни из — за неправильного диагноза или легкомысленного отношения к болезни!

История ДБ показывает, что многие летальные исходы вызваны неузнаванием признаков заболевания и отказом от медицинской помощи. Почти половина пострадавших ждала 12 часов, прежде чем обратиться к врачам, а некоторые — до пяти дней. В то же время 66% симптомов ДБ проявляются в течение получаса после выхода на поверхность, 74% — в течение двух часов и 95% — в течение суток. Некоторые симптомы в редких случаях еще не видны через трое и более суток. Как и при других заболеваниях, откладывание постановки диагноза и лечения ухудшает состояние больного. Поэтому, если вы заподозрили у себя ДБ, обратитесь к врачу немедленно.

Один из симптомов, проявляющихся сразу после погружения — чрезмерно сильная усталость, которой не должно быть в данной ситуации. Причина такой реакции, видимо, кроется в разрегулировании кровообращения и, как следствие, в кислородном голодании мышц.

Симптомы ДБ зависят от количества и локализации пузырей в организме. По этим признакам и строят системы классификации ДБ. Наиболее распространенная различает три основные формы ДБ: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая кожная форма декомпрессионнои болезни
Нарушение периферического кровообращения и проход пузырьков под кожу вызывает ее покраснение и сыпь, часто сопровождаемые зудом. Более серьезное нарушение кровотока, перерастающее в невральную форму ДБ, выражается в появлении на коже красно—белых пятен — так называемого мраморного узора. Повреждение лимфатической системы вызывает опухание кожи.

Средняя форма декомпрессионнои болезни — поражение костно-мышечной системы
Наиболее распространенная форма ДБ, констатированная в 75% зарегистрированных случаев. Чаще всего страдают колени, тазобедренная область, плечевой пояс; реже — запястья, кисти рук, локти, ступни. В пораженной конечности возникают неприятные ощущения, затем онемение и постоянная ноющая боль. В отсутствие лечения боль длится несколько дней, постепенно затихая — это в лучшем случае, когда нет осложнений в других системах.

Причина скелетно — мускульной формы ДБ — образование внесосудистых пузырей в мышцах, сухожилиях и суставах (см. выше).

Иногда ДБ путают с артритом или травмами. Последние сопровождаются покраснением и распуханием конечности; артрит же, как правило, возникает в парных конечностях. В отличие от ДБ, в обоих случаях движение и нажим на поврежденное место усиливают боль.

Тяжелая форма ДБ — поражение жизненно важных органов и систем

Поражение нервной системы
Азотные пузыри могут повредить центральную нервную систему, головной и спинной мозг. Согласно американской статистике, примерно две трети потерпевших имели ту или иную форму невральной ДБ. Чаще всего страдает спинной мозг.

Поражение спинного мозга происходит при нарушении его кровоснабжения в результате образования и накопления пузырей в окружающих жировых тканях. Пузыри блокируют кровоток, питающий нервные клетки, а также оказывают на них механическое давление. В силу особого строения артерий и вен, снабжающих спинной мозг, нарушение в них циркуляции крови вызывается очень легко. Начальная стадия заболевания проявляется в так называемых "поясных болях", затем немеют и отказывают суставы и конечности, и развивается паралич — как правило, в нижней части тела. Как следствие, затрагиваются и ее внутренние органы: например, мочевой пузырь и кишечник.

Поражение головного мозга вызывается нарушением его кровоснабжения в результате блокирования сосудов и образования внесосудистых пузырей в мозговой ткани. Мозг отекает и давит на черепную коробку изнутри, вызывая головную боль. За ней следует онемение конечностей (правых или левых), нарушение речи и зрения, конвульсии и потеря сознания. В результате может серьезно пострадать любая жизненная функция, что вскоре проявится в клинических признаках.

Функция чувствительных органов: зрение, слух, обоняние, вкус, болевосприятие и осязание. Повреждение мозгового центра, контролирующего и анализирующего одно из этих чувств, приводит к потере конкретной функции.

Координация и движение — нарушение двигательной функции имеет катастрофические последствия, и одно из самых частых — паралич.

Автономная деятельность биологических систем, включая дыхательную, сердечно — сосудистую, мочеполовую и пр. Нарушение регуляции их нормальной работы влечет за собой тяжелые заболевания или смерть.

Сознание и интеллектуальные возможности, т.е. высшая функция головного мозга.

Поражение легких
Легочная форма ДБ встречается очень редко и только у подводников, совершивших глубоководное погружение. Множество пузырей в венах блокируют кровообращение в легких, затрудняя газообмен — как потребление кислорода, так и высвобождение азота. Больной ощущает затруднение дыхания, удушье и боли в груди.

Поражение внутреннего уха
Декомпрессионное повреждение слухового и вестибулярного органов чаще встречается у глубоководных аквалангистов, использующих специальные газовые дыхательные смеси. Заболевание сопровождается тошнотой, рвотой, вертиго, потерей ориентации в пространстве. Данные симптомы ДБ следует отличать от аналогичных, вызванных баротравмой.

Поражение сердца
Попадание пузырей из аорты в коронарные артерии, снабжающие кровью сердечную мышцу, приводит к нарушениям сердечной деятельности, финалом которых может стать инфаркт миокарда.

Поражение пищеварительного тракта
Блокирование кровоснабжения желудка и кишечника ведет к нарушению их деятельности, что вызывает диарею, рвоту, боли в животе и кровоизлияние в кишечник. Все это может закончиться клиническим шоком и смертельным кровотечением.

Новые системы классификации ДБ

В настоящее время многие специалисты отказались от приведенной выше системы классификации ДБ, поскольку считают, что нет слабых или несерьезных ее форм! Любая ДБ очень опасна и требует самого тщательного лечения. Правда, различают "мягкую" и "тяжелую" формы ДБ в зависимости от тяжести симптомов. К тому же разновидности ДБ могут переходить друг в друга. Приблизительно 75% зарегистрированных случаев ДБ сопровождается болями в суставах и конечностях. Но это не значит, что они вызваны исключительно скоплением пузырьков, скажем, в локте или колене. Например, образование пузырей в спинном мозге вызывает боли в пояснице и может быть определено как "мягкая" болевая форма заболевания, тогда как на самом деле поражена центральная нервная система. Новые классификации ДБ основаны на симптомах, указывающих места локализации пузырей, и включают заболевания различных органов и систем.

Развитие симптомов
Вышеперечисленные формы ДБ могут развиваться в трех направлениях: ремиссии (улучшении), стабилизации и ухудшении. До того момента, когда вы вверите свою жизнь водолазному врачу, следует четко фиксировать все симптомы и их изменение во времени. Таким образом вы поможете врачу быстро поставить верный диагноз и прописать правильное лечение, соответствующее вашим индивидуальным особенностям.

Психологические и эмоциональные последствия ДБ

Разрушительные последствия не ограничиваются физиологическими. Подводное плавание — коллективный вид спорта. Очень редко встречаются водолазы—одиночки — они, как правило, работают где — нибудь на водолазных станциях в глухих уголках земного шара. Цивилизованные же дайв—центры — это центры общения, где множество приезжих и местных аквалангистов работают и отдыхают вместе. Вполне естественно, что каждый случай ДБ становится на некоторое время темой для разговоров, споров и дискуссий, а сам потерпевший оказывается в центре внимания местного общества. Коллеги "профессионально" разбирают ошибки рокового погружения и недостатки личного снаряжения, а нередко даже упрекают потерпевшего или подшучивают над ним. Это не может не сказаться на его психологическом состоянии — особенно, если он все делал правильно и не чувствует себя виноватым в том, что произошло.

Все случаи ДБ можно разделить на две категории: "заслуженные" и "незаслуженные". К первой относятся следствия элементарной безграмотности или небрежного отношения к правилам техники безопасности под водой. Заболевания второй группы возникают по неизвестной причине, когда подводник действовал согласно всем требованиям безопасности: использовал показания декомпрессионных таблиц, совершал безопасные остановки под поверхностью, следовал указаниям компьютера и пр. В таких случаях потерпевший чувствует себя незаслуженно обиженным и тем острее воспринимает упреки товарищей. По этой причине некоторые эмоциональные люди даже бросали подводное плавание на некоторое время.

Общественное порицание подводников, "заслуживших" наказание, таит серьезную опасность. Во избежание огласки, при постановке диагноза потерпевший может скрыть от врача некоторые внутренние симптомы и самые вопиющие свои оплошности — что приведет к неверному диагнозу и неправильному лечению. Результатом станет ухудшение состояния больного и дальнейшее развитие ДБ. Поэтому, коллеги, окружайте потерпевшего доброжелательным вниманием, не подчеркивая в разговорах его ошибок — он и так достаточно наказан и вряд ли допустит нечто подобное в будущем. Скорее наоборот, это научит его тщательно выполнять и пропагандировать все требования профилактики ДБ, а о своем печальном опыте он будет назидательно рассказывать молодым...